如何写病例分析报告


1.患者，男，58岁；
  主诉：高血压十余年，突发晕厥，伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。
  诊断：1.高血压；2.脑血管意外：脑出血？
  分析：患者为58岁老年患者，有高血压病史10余年，有长期便秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕厥，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹，提示左侧大脑内囊区突发病变，结合危险因素，考虑为纹状动脉出血所致。
  临床措施：CT检查以明确诊断；检测血压、吸氧；降压（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（开塞露或软泻药，出血期禁用灌肠）；护脑治疗（防止脑水肿的进一步加重）；止血治疗；酌情考虑降颅压治疗（甘露醇有一定风险，酌情使用）；必要时手术治疗（出血灶>30ml）。

2.患者，女，60岁；
  主诉：脑动脉粥样硬化5年，突发头晕伴上下肢麻痹4天；
  诊断：1.脑动脉粥样硬化；2.脑梗死；
  分析报告：患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹，提示左侧基底节区供血不足，故考虑为脑梗死诊断。
  临床措施：CT平扫+增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不推荐溶栓，因为已超过溶栓时间窗。
3.患者，女，27岁；主诉略；
  诊




医疗事故案例分析


【简要案情】
       原告张某，男，35岁，因上排四颗牙齿间隙较大一直有修复之心，2007年4月28日被某医院(被告)广告所吸引，来院咨询。被告接诊医生对患者极力鼓吹所谓的手术效果，并怂恿患者上下排一起做，在其一再劝说下，患者同意当天就接受手术，但手术范围仅为上排四颗。令人气愤的是被告医生术中未经患者同意，擅自扩大手术范围，将患者上下两排一共15颗牙齿全都做了打磨，并且全部打磨过度，造成患者当时5颗牙齿漏髓，其中3颗术中做了根管(有一颗根管手术还超填)。麻醉过后，患者痛苦不堪，之后几个月，15颗牙齿相继出现牙髓反应和漏髓，期间患者饱受折磨，数次在省、市口腔医院就诊，目前15颗牙齿全都做了根管，成为死髓牙，今后不得不依靠牙冠维持正常牙齿功能。2007年9月，原告诉至法院，要求被告赔偿医疗费、继续治疗费以及精神损害抚慰金等。
      【诉辩意见】
       患方认为：医方严重侵犯患者知情同意权，且手术操作严重不当，应当构成医疗事故，并应承担全部责任。

       医方认为：我院对患者诊疗行为符合常规，不存在医疗过错，不构成医疗事故。

     【鉴定结论】

      受法院委托，医学会于2008年2月25日出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为

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1.李某的行为构成故意杀人罪。李某在和病人甲的家属发生争执后，私存报复，在甲病情恶化需要救治的情况下，李并不是主动医治而是主观逃避，从而造成甲不治而亡，甲的死跟李的行为之间存在的是一种因果联系，同时李在主观上是一种故意。 2.乙的上诉理由不能成立。甲乙虽然打的是同一个人且都是轻伤，但甲与李在李某买菜时由于纠纷而以非法的手段故意打伤李，根据刑法的规定，构成的是一种故意伤害罪。乙与李的纠纷是发生在李作为一个国家公务人员执行公务期间，根据刑法的规定，以构成的是一种妨害公务罪。 3.被告人海某在事故发生时未满16周岁，海某的行为在刑法上来说可以不负刑事责任，免于刑事处罚。但从民法保护受害人利益的角度来说，海某应对池某的死亡负赔偿责任。 4.首先，田、杨、马三人在初始时主要是怕延误播种时机而想以教训的手段逼迫李某从事工作，在这个过程中三人主观上都不存在着伤害和杀人的故意或者是过失；但当教训这种初衷无法实现的时候也就是李逃跑的时候，在这个过程中，三个人不顾旁人的劝阻故意朝水中的李某扔石头并造成李某的死亡。这里，三个人的行为在主观上就存在着故意和过失。 谢谢~~