病历摘要主要写什么，病历摘要怎么写

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病历摘要主要写什么


      病历摘要主要将病人的过往和现今的病史、体检检查结果以及经医用专业仪器检查的结果，综合地概括在病例中。摘要，就是内容的提要，摘要是以概括为目的，而不是将细节一一展现。
病历

      病历是医生在对患者进行就诊时，对患者疾病时的查询、检查及诊断结果的记录，也包含了后续治疗的记录。
      病患在医院时，使用专业的医用设备进行身体健康检查，检查结果也会如实记录在病历当中，对于医生诊断有辅助作用。
      病历也属于病患的医疗健康档案，查阅个人健康档案也包括查阅病历，病历是个人患病就诊时的是实时记录。


病史记录需要填写哪些内容？


一、病历书写一般要求：
　　1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 　　2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 　　3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。 　　4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 　　5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 　　6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。 　　7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。 　　8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
二、门诊病历书写要求：
　　1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。 　　2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记

怎么写病历


门诊病历

【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】
1.初诊格式：
×科、×年×月×日
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：（1）  
           （2）
医师签名：×××
2.复诊格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次诊治后的情况        
   （2）上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）
处理与建议：（1）
               （2）
医师签名：×××
3．门诊病历封面见附页。
【示例】
初诊示例
内科：1994年3月20日
阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的